Hormone

Die Hormontherapie in den Wechseljahren ist in den letzten Jahren immer mehr umstritten. Die Medien zeigen alle Nachteile auf, insbesondere das Brustkrebsrisiko. Kaum werden je die Vorteile der Hormongabe dargestellt. Als Arzt wird mir schon fast Körperverletzung unterstellt, wenn ich Hormone verordne. Ich sei der Pharmaindustrie hörig. Genausogut kann ich den Kritikern unterstellen, daß sie nur die Kosten für die Hormone einsparen wollen. Denn die Erhebungen in Deutschland wurden vom WIdO (Wissenschatliches Institut der Ortskrankenkassen) durchgeführt.

Inzwischen schreiben sogar Krankenkassen ihre Patientinnnen an, um sie über die "Risiken" der Hormoneinnahme zu informieren. Sie würden sich die Kosten dafür gerne sparen. Selbst das Bundesministerium für Gesundheit hat extra eine Broschüre zur Warnung der Frauen vor Hormonen aufgelegt.

Ich gebe hier also Informationen über die Hormontherapie
und sage auch meine Meinung dazu.

Ich halte die Beschwerden der Wechseljahre durchaus für eine Krankheit! Sie können die Lebensqualität der Frau sehr deutlich beeinträchtigen. Sie sind nicht nur eine Störung des Befindens. Insbesondere berufstätige Frauen fühlen sich sehr stark beeinträchtigt. Warum soll ich sie dann nicht behandeln? Es gibt doch eine wirksame und relativ preiswerte Therapie. Und wie bei jeder Therapie muß man die Vor- und Nachteile individuell abwägen.

Es ist klar und eindeutig belegt, daß mit einer Gabe von Östrogenen die typischen Beschwerden der Wechseljahre (Hitzewallungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Leistungsminderung...) deutlich vermindert werden können. Die Östrogene, die die Frau bis dahin selbst produziert hatte, werden als Hormonersatz von außen zugeführt. Frauen mit starken Beschwerden profitieren eindeutig von dieser Therapie. Die Zeit, in der die Beschwerden anhalten, kann Monate bis viele Jahre anhalten. Das bemerken viele Frauen, die nach einer Zeit mal eine Pause machen und erneut Probleme bekommen. Aber irgendwann sind die typischen „Wechseljahrsbeschwerden“ vorbei. Und es gibt auch Frauen, die überhaupt keine oder nur sehr leichte Symptome haben.

Es ist auch lange bekannt, daß die alleinige Gabe von Östrogenen bei Frauen, die noch ihre Gebärmutter haben, ein erhöhtes Risiko für einen Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumkarzinom) verursacht. Darum müssen diese Frauen zusätzlich ein Gestagen bekommen. Damit wird sogar die „natürliche“ Rate dieser Krebserkrankung reduziert.

Östrogene sind wichtig für den Knochenaufbau und der natürliche Hormonmangel nach den Wechseljahren führt bei einem Drittel der Frauen zu einer Osteoporose. Eine Östrogengabe kann diesen Knochenabbau verlangsamen. Es gibt weniger Oberschenkelhalsbrüche und die Sterblichkeit an Osteoporose wird gesenkt.

Nun werden die Östrogene seit Jahren sehr häufig eingesetzt. Und aus vielen Beobachtungen hat man geschlossen, daß die Gaben von Östrogenen nach den Wechseljahren die Frau vor Herz-Kreislaufkrankheiten schützt. Das Risiko, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu bekommen, war bei Beobachtungsstudien reduziert. Man ging davon aus, daß die Östrogene eine schützende Wirkung auf die Blutgefäße entfalten. Denn die Häufigkeit von Herzinfarkten nimmt bei Frauen nach den Wechseljahren deutlich zu und überholt die Häufigkeit bei den Männern.

Die WHI Studien

Um zu klären, ob Frauen langfristig von einer Hormongabe profitieren, wurde von der Women's Health Initiative in den USA ab 1993 eine große Studie mit über 16.000 Frauen im Alter von 50 - 70 Jahren gestartet. 8506 Frauen haben kontinuierlich eine Östrogen-Kombination eingenommen: 0,625 mg konjugierte Östrogene und 2,5 mg MPA pro Tag. 8012 Frauen haben eine Tablette ohne Hormone (Plazebo) eingenommen. Daneben gab es noch eine Studie mit 10739 Frauen ohne Gebärmutter. Die Frauen nahmen nur 0,625 konjugierte Östrogene pro Tag (und kein Gestagen dazu) ein.

Diese Studien sollten 8 Jahre laufen und im Jahr 2005 ausgewertet werden. Die erste Studie wurde aber nach 5 Jahren (im Jahre 2002) abgebrochen, weil die Zwischenresultate zeigen, daß die Risiken der Hormoneinnahme die Nutzen deutlich überwiegen. Die zweite Studie (nur Östrogen) ist im April 2004 vorzeitig beendet worden.

Über den Abbruch der ersten Studie wurde in den Medien sehr breit berichtet. Insbesondere das erhöhte Risiko für Brustkrebs wurde immer wieder betont.

Über die zweite Studie ist das Medienecho nur sehr gering. Es ist anscheinend nicht so interessant, daß das Risiko für Brustkrebs unter alleiniger Östrogengabe um 23 % gesunken ist!

Hier die Ergebnisse der Studien

WHI Studie mit Östrogenen und Gestagenen, JAMA 288 17. Juli 2002

WHI Studie mit Östrogenen alleine, JAMA 291 14. April 2004

WHI Studie

Hinweis: Dies sind die Zahlen aus den Originalpublikationen. n.s. bedutet: der Unterschied ist statistik nicht signifikant, der Unterschied kann alos auch zufällig sein! Die Studien unterscheiden sich in der Anzahl der Patientinnen und der Dauer der Beobachtung.

Aus diesen Zahlen habe ich jetzt berechnet, wir oft die entsprechende Krankheit bei 1000 Frauen innerhalb von 10 Jahren festgestellt wurde. Die Zahlen zeigt die folgende Tabelle:

WHI Studie

Und hier das ganze als Grafik:

WHI Studie

Wie sind denn die Ergebnisse?

Koronare Herzerkrankung:

In der Studie mit der Hormonkombination (2002) steigt das Risiko von Beginn der Hormoneinnahme an. Es ist nach 5 Jahren um 29 % erhöht. Wenn 1.000 Frauen 10 Jahre die Hormonkombination einnehmen, bekommen 37 einen Herzinfarkt oder eine schwere koronare Herzkrankheit. Ohne Hormone sind es 29. Bei Hormoneinnahme bekommen von 1.000 Frauen in 10 Jahren 8 mehr eine koronare Herzkrankheit oder einen Infarkt.

In der Studie mit Östrogenen alleine (2004) haben insgesamt mehr Frauen einen Herzinfarkt oder eine koronare Herzerkrankung bekommen. Warum auch immer? Aber es gab durch die Hormone 9 % weniger Ereignisse. In der Gruppe der Frauen zwischen 50 und 59 Jahren sank das Risiko sogar um 44 %. Diese Werte sind aber statistisch nicht signifikant!

=> Eine Schutzwirkung durch die getestete Hormonkombination ist nicht belegt! Das Risiko wird eher erhöht. Reine konjugierte Östrogene reduzieren aber, besonders in den ersten Jahren nach den Wechseljahren, das Risiko.

Brustkrebs

Das Risiko steigt in der Studie mit der Kombination um 26 %. Allerdings erst nach 4 Jahren. Vorher gibt es keinen Unterschied. Von 1.000 Frauen mit Hormonen bekommen in 10 Jahren 37 Brustkrebs, ohne Hormone 30. In 10 Jahren bekommen von 1.000 Frauen 7 mehr Brustkrebs als ohne Hormone. In der Studie sind in den 5 Jahren aber nur 5 Frauen an Brustkrebs gestorben. 3 unter Hormonen, 2 ohne.
In der Studie mit Östrogenen alleine wird das Risiko aber um 23 % reduziert. Der Unterschied wurde mit längerer Einnahmezeit deutlicher. Bei den Frauen über 70 gab es keinen Unterschied. Auch diese Ergebnisse sind statistisch nicht signifikant. Das bedeutet, die Unterschiede beweisen keine Unterschied. Sie könnten auch Zufall sein!

=> Konjugierte Östrogene alleine verringern möglicherweise das Risiko für Brustkrebs. Eine längere Einnahme der Hormonkombination erhöht aber das Risiko für Brustkrebs, wenn sie länger als 4 Jahre genommen wird. Bei Frauen ohne Gebärmutter sollte auf jeden Fall Östrogen alleine gegeben werden. Die Rolle der Gestagene muß noch weiter geklärt werden.

Von 1.000 Frauen bekommen in 10 Jahren ca. 30 Frauen Brustkrebs. 963 bekommen keinen Brustkrebs. Nur für 7 von 1.000 Frauen ändert sich das Risiko, wenn sie länger Hormone einnehmen. Für die anderen 9.993 ändert sich das Risiko nicht!

Schlaganfall

Das Risiko steigt in beiden Studien um ca. 40 % an! Der Unterschied macht sich nach eineinhalb Jahren bemerkbar. Nach Risiken adjustiert, sind auch diese Ergebnisse nicht mehr signifikant.

Thrombose

Auch das Thromboserisiko steigt von Anfang an. In der Kombaination mit Gestagenen bis auf eine Verdoppelung. Mit Östrogenen alleine ist der Anstieg nur ca. 40 %. Das gilt auch für die Lungenembolie.

Darmkrebs

Hier wirkt die Kombination positiv! Die Rate an Darmkrebs senkt sich um 37 %! Östrogene alleine erhöhte es aber um 8 %. (nicht signifikant)

Hüftfrakturen

Hier wurde der bekannte positive Effekt in beiden Studien signifikant bestätigt! Das Risiko wird von Anfang an gesenkt, bis zu 39 % nach 6 Jahren. Auch ale Frakturen wurden signifikant reduziert!
=> Hormone schützen vor Hüftfrakturen. Der Knochenabbau wird also geblockt.

Mein Kommentar

Die Studien sind mit zwei ganz speziellen Hormonpräparaten durchgeführt worden. In Deutschland ist ein gleiches als Climopax 0,6/2,5 auf dem Markt. Presomen comp enthält auch konjugierte Östrogene, aber ein (etwas) anderes Gestagen. In Deutschland werden sehr viele verschiedene Medikamente eingesetzt, die andere Östrogene (z.B.Östradiolvalerat) und andere Gestagen (NETA, Medrogeston...) enthalten. Außerdem gibt es unterschiedliche Schemata. Geprüft wurde die kontinuierliche Kombination (bei der keine Blutungen mehr auftreten). Häufig werden aber zyklische Kombinationen (mit oder ohne Pause) eingesetzt, bei der erst nur Östrogene, dann beide Hormone in der Tablette enthalten sind. Außerdem gibt es auch Hormonpflaster mit Östrogenen und Gestagenen.

Genau genommen gelten alle Aussagen der Studie nur für die getestete Medikament! Entweder alleine oder in der Kombination mit Gestagen.

Und trotzdem kann man die Augen vor den Ergebnissen nicht verschließen. Die Wirkungen der verschiedenen Präparate sind sehr ähnlich, also können auch die Nebenwirkungen ähnlich sein.

Die Frauen in der Studie waren relativ alt. Das mittlere Alter bei Beginn war 63 Jahre. Ein Drittel der Frauen war zwischen 50 und 59 Jahren, 45 % waren zwischen 60 und 69 und 21 % zwischen 70 und 79. Es sollte nur der Langzeitnutzen getestet werden. Frauen mit Beschwerden der Wechseljahre wurde ausgeschlossen! Viele Frauen hatte auch zusätzliche Risiken, z.B. hatten 45 % einen Body Mass Index über 30. Waren also krankhaft dick!

In Deutschland verschreiben wir meist Hormone mit Beginn der Wechseljahrsbeschwerden. Und diese können damit auch gut gelindert werden. In dem Alter (45 - 55 Jahre) ist das Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall eher gering. Das Risiko für eine Thrombose oder eine Lungenembolie ist auch von anderen Risikofaktoren abhängig (Gewicht, Blutdruck, frühere Thrombosen, familiäre Belastung).

Die one-million-women Studie

Weil sie im Sommer 2003 viel Wirbelwirbel ausgelöst hat auch einige Worte zur Millionen-Frauen-Studie aus England.
In England werden die Frauen zur Vorsorge-Mammographie eingeladen. Für diese "Studie" haben sie einen Fragebogen ausgefüllt und Angaben zur Einnahme von Hormonen gemacht. Wenn später Brustkrebs festgestellt wurde, wurden diese Angaben ausgewertet.

Die Studie zeigt eine höhere Rate von Brustkrebs, wenn die Frauen Hormone eingenommen hatten. Dabei gibt es deutliche Unterschiede bei Östrogenen alleine und einer Kombination von Östrogenen und Gestagenen. Die Dosis oder die Art eine Hormoneinnahme (Tabletten oder Pflaster/Gel) war egal.

Die Autoren vergleichen Ihre Ergebnisse mit alten Daten über die allgemeine Häufigkeit von Brustkrebs:

  • Von 1000 Frauen bekommen bis zum 50.Lebensjahr 18 Frauen Brustkrebs.
  • Bis zum 65. Lebensjahr bekommen 50 Frauen Brustkrebs.
  • Nehmen die Frauen Östrogene, bekommen bis zum 65. Lebensjahr 55 Frauen Krebs. Also 5 mehr, das sind 10 %.
  • Nehmen die Frauen eine Kombination von Östrogenen und Gestagenen, bekommen 69 Frauen Brustkrebs. Also 19 mehr, bzw. 38 % mehr.


THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003
Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study


Nach meiner Einschätzung ist der entscheidende Faktor für die Enstehung von Brustkrebs die Zeit, die die Hormone auf die Brust einwirken. Schwangerschaften und Stillzeit kann man dabei abziehen, da der Zyklus solange aufgehoben ist. Viele und früh bekommene Kinder verringern das Risiko. Und wenn eine Frau bis zum 55. Lebensjahr blutet, hat sie ein höheres Risiko.

Wenn eine Frau aber schon Hormone nimmt, bevor sie 50 Jahre alt ist (weil die Wechseljahre bei ihr früher einsetzen oder nach einer Operation) darf sie diese Jahre nicht mitzählen! Die Hormongabe vor 50 erhöht das Risiko genausowenig wie die Pille!

Was soll ich jetzt machen?

Man sieht an den sich zum Teil widersprechenden Ergebnissen dieser relativ großen Studien, daß man nicht einfach JA oder NEIN zu den Hormonen sagen kann. Wie jede Therapie muß das Für und Wider im Indvidualfall abgewogen werden.

Für Ihre persönliche Entscheidung hier 3 Fallbeispiele:

Fall 1:
Frau nach den Wechseljahren, ohne Beschwerden. Nimmt bisher keine Hormone.

Ohne besonderen Grund sollte man keine Hormoneinnahme beginnen. Die Langzeitrisiken überwiegen wohl die Nutzen. Ein Grund könnte eine Osteoporose sein. Dann müssen die anderen Risiken aber sorgfältig abgewogen werden.

Die Östrogene haben viele positive Wirkungen für die Frau. Auch im Sinne einer "Anti-Aging" Behandlung kann man durchaus Hormone geben. Insbesondere eine niedrige Dosis über die Haut (Plaster oder Gel) hebt oft deutlich die Lebensqualität

Fall 2:
Frau mit Wechseljahrsbeschwerden

Bei starken Beschwerden und Leidensdruck halte ich die Einnahme von Hormonen für sinnvoll und nützlich! Die Beschwerden lassen nach. Die Lebensqualität steigt. Die Wahrscheinlichkeiten für Darmkrebs, Endometriumkrebs und Osteoporose gehen zurück. Das Risiko für Brustkrebs erhöht sich nur, wenn auch Gestagene gegeben werden (weil die Frau noch ihre Gebärmutter hat). Es steigt aber erst mit längerer Einnahme. Das Thromboserisiko dagegen ist zu Beginn der Hormoneinnahme erhöht. Darum muß man das Risiko dafür abschätzen.
Die Entscheidung für oder gegen Hormone ist immer eine individuelle Entscheidung, die die Frau nach Beratung druch den Frauenarzt für sich treffen muß.

Fall 3:
Frau nimmt Hormone wegen Wechseljahrsbeschwerden

Je nach Einnahmedauer und Art der Hormone (Kombination oder nur Östrogene) sollte sie die Hormone weiter nehmen (siehe Fall 2) oder einen Auslaßversuch machen: Hat sie ohne Hormone keine Beschwerden mehr, braucht sie sie nicht weiter zu nehmen.
Bei einem hohen Risiko für eine Osteoporose oder Beschwerden der Scheide oder Blase kann eine weitere Einnahme aber sinnvoll sein. Entscheiden muß die Frau selber, ich als Arzt kann nur Hilfestellung bei dieser Entscheidung geben. Wenn keine besonderen Risikofaktoren vorliegen, ist eine weitere Einnahme sicher vertretbar.

Muß ich das Präparat wechseln?

Sie müssen sich entscheiden, ob sie (weiter) Hormone einnehmen wollen. Es gibt keine sicheren Belege für Unterschiede zwischen verschieden Medikamenten. Sollten Sie eine Kombination aus Östrogen und Gestagen nehmen, obwohl sie Ihre Gebärmutter nicht mehr haben, könnte die Umstellung auf eine reine Östrogengabe sinnvoll sein.
Es gibt Empfehlungen, die Dosis so niedrig wie möglich zu halten. Dafür gibt es aber z.B in der Million-Women-Studie gerade keine Belege! Auch für Unterschiede der Einnahmeart (Tablette, Plaster, Gel) gibt es keine echten Beweise.
Wenn Sie für sich entscheiden, weiter Hormone einzunehmen, dann können Sie auch bei dem Präparat bleiben, mit dem sie sich bisher wohl fühlen.